headerimage

Aanmelden

Actueel nieuws
De wachtlijst is vanwege een enorme toestroom van aanmeldingen steeds groter geworden.
Helaas moeten we hierdoor besluiten om tijdelijk geen nieuwe cliënten meer aan te nemen.
U kunt contact opnemen met uw zorgverzekeraar en vragen naar wachtlijstbemiddeling. Uw zorgverzekeraar kan u ondersteunen om op relatief korte termijn een behandelaar te vinden met een kortere wachtlijst. Op http://www.lvvp.info/voor-clienten kunt u zelf een vrijgevestigde behandelaar zoeken bij u in de buurt.

Aanmelden
Hieronder kunt u zich aanmelden voor een behandeling binnen de psychologenpraktijk Lammers. Een verwijsbrief van de huisarts is noodzakelijk om u aan te melden.
Uw wachttijd gaat in op het moment dat u uw aanmelding heeft verzonden. Voor telefonisch overleg kunt u het beste contact met ons opnemen op werkdagen tussen 13.00 uur en 13.30 uur.
We zijn bereikbaar op telefoonnummer: 040 283 88 32.

Persoonlijke gegevens:

Huidige achternaam: *

Geboortenaam *

Roepnaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Geslacht *
ManVrouw


Adres gegevens:

Adres *

Postcode *

Plaats *

Land *


Contact gegevens:

Telefoon mobiel *

Telefoon thuis

Telefoon werk

E-mail *


Identificatie:

Burgerservicenummer *

Soort identiteitsdocument *

Identificatienummer *


Zorgverzekeraar:

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *


Gezinssamenstelling:

Burgerlijke staat *

Aantal gezinsleden *


Gegevens partner:

Naam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum *

Hoogst afgeronde opleiding en niveau *

Beroep *


Gegevens kinderen:

Naam, geslacht en geboortedatum


Aanvullende informatie:

Bijvoorbeeld: Scheiding/Samengesteld gezin/
alleenstaande ouder/ overlijden gezinslid


Opleiding en Werk:

Hoogst afgeronde opleiding en niveau *

Beroep *

Werksituatie *


Huisarts:

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Heeft u al een doorverwijzing van de huisarts?:

JaNee
(Deze dient u mee te nemen bij het eerste gesprek)


Heeft u al vragenlijsten ingevuld?

JaNee
(Zo, ja… welke en wanneer?)


Eerdere hulpverlening:

Bent u onder psychologische behandeling?
JaNee
Zo, ja… Bij wie, wanneer en hoeveel gesprekken:


POH-GGZ
Heeft u gesprekken gehad bij de praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ)?:
JaNee
Zo, ja… Bij wie, wanneer en hoeveel gesprekken:

GBGGZ
Heeft u al eerder gesprekken gehad bij een psycholoog?
JaNee
Zo, ja… Bij wie, wanneer, hoeveel gesprekken en voor welke klacht/problematiek:

SGGZ
Heeft u al eerder gesprekken gehad bij een psychotherapeut?
JaNee
Zo, ja… Bij wie, wanneer, hoeveel gesprekken en voor welke klacht/problematiek:

Andere hulpverleners?
JaNee
Zo, ja… Bij wie, soort hulpverlener, wanneer, hoeveel gesprekken en voor welke klacht/problematiek:

Omschrijving klacht:

Wat is de reden van uw aanmelding? *

Kunt u een korte omschrijving geven van uw klachten/problematiek?

psychologiepraktijk-lammers